^{تهیه کننده :  دکتر پرویز رمضانی   رئیس اداره نظارت و ارزشیابی}

امروزه با پیشرفت روزافزون تکنولوژی و  فن آوری اطلاعات ، بشر توانسته است  بسیاری  از مشکلات و سختیهای زندگی خود را  کنار زده و  در سایه یک زندگی ماشینی با آرامش زاییده  تصور  خود روزگار را سپری کند . اما پیدایش و به طبع آن افزایش بیماری های جدیدی که تا کنون انسان را  درگیر نکرده  بود مسیر این راحتی را دچار چالش کرده و بشر را با مشکلات ناشی از آنها درگیر نموده است  تا جایی که خود این مشکلات باعث بوجود آمدن بیماریهای دیگر روحی و روانی شده است .

MS  یکی از آن بیماریهایی است که ذهن بسیاری از دانشمندان حوزه طب را به خود مشغول کرده است ؛ اما متاسفانه با توجه به تلاش وافر آنها هنوز علم پزشکی به درمانی قطعی برای این بیماری نرسیده است.

در کشور ما نیز  بر اساس آمار « انجمن MS  ایران » ، حدود سی هزار بیمار مبتلا به MS وجود دارد که از این تعداد حدود پنج هزار و پانصد نفر عضو این انجمن می باشند  . بیماران مبتلا به MS  اغلب جوان ،  باهوش و با استعداد هستند اما متاسفانه در بسیاری از موارد، فقر فیزیکی و مالی به عنوان دو مانع عمده از حضور آنها در اجتماع و ادامه تحصیل جلوگیری کرده است . 
با توجه به تاثیرات مخرب این بیماری و مختل کردن زندگی انسانهایی که به آن مبتلا می شوند و همچنین مادام العمر بودن آن ، تلاش برای کنترل دایمی، حل مشکلات و درمان آنان و حمایت های روحی و روانی از این بیماران بسیار ضروری است . لذا در سال 1384 بر اساس مصوبه هیئت محترم وزیران این بیماری نیز بعد از بیماریهای کلیوی ، تالاسمی و هموفیلی بعنوان بیماری خاص شناحته شد و تحت حمایتهای بیمه ای و درمانی قرار گرفت .

در این مقاله به منظور آشنایی همکاران محترم و بیماران عزیز با این بیماری و روند آن باختصار توضیحاتی داده می شود ، باشد که این نگاه گذرا ثمربخش باشد .

تعريف بيماری :

بیماری MS یک بیماری دستگاه عصبی مرکزی است و نام اين بيماري به اين علت مولتيپل اسكلروزيس انتخاب شده است كه در مناطق زيادي از سيستم عصبي ضايعه ايجاد می شود (مولتيپل)، و اسكار كه به معني بافت سخت مي باشد جانشين ميلين آسيب ديده مي شود که این خود بر اساس محل اسکار ، باعث ایجاد طیف گسترده ای از علائم می شود.

این بیماری در زنان شایعتر از مردان بوده و همچنین در نقاطی از دنیا مثل اروپای شمالی، آمریکا و کانادا نیز از شیوع بالاتری برخوردار است. همچنین افرادی که در خانواده خود بیمار مبتلا به MS را دارند، ریسک بالاتری برای ابتلا به این بیماری را نسبت به سایر افراد جامعه دارند.

علت بروز بیماری MS

تاکنون دلیل پیدایش این بیماری مشخص نشده است ولی بنظر می رسد که بروز این بیماری ارتباطی با پاسخهای خود ایمنی داشته باشد. عواملی مانند یک ویروس ممکن است باعث تحریک سیستم ایمنی شده و بدن را وادار به تولید پادتنهائی کند که به اشتباه به عناصر خودی بدن حمله میکنند . در بیماری MS این پادتنها به میلین ( Myelin ) که پوشش اعصاب می باشد حمله کرده و آنها را تخریب می کنند. میلین باعث می شود که پیامهای عصبی به سرعت در طول عصب منتقل شود. حال اگر این ماده تخریب شود بر روی عصب نقاطی بدون میلین بنام پلاک بوجود می آید و با گسترش این پلاکها انتقال پیام عصبی در طول عصب کند شده و یا  با مشکل مواجه می شود که خود باعث بروز علائم بیماری MS می شود . محققان معتقدند که پاسخهای خود ایمنی ( یعنی عملکرد دستگاه ایمنی علیه میزبان و نه یک عامل خارجی ) می توانند علاوه بر ویروس ، در اثر عوامل محیطی و یا ژنتیکی نیز اتفاق بیفتد.

علائم بیماری MS

بیشتر بیماران در سنین 40-20 سال متوجه علائم بیماری MS می شوند. نوع این علائم و چگونگی پیشرفت آنها  نیز بستگی به محل پلاکها در دستگاه عصبی مرکزی بیمار دارد . آسیب میلین مربوط به اعصابی که پیام عصبی را به ماهیچه ها می برند باعث ایجاد علائم حرکتی می شود و درگیری اعصابی که باعث انتقال حس می شوند سبب اختلال حواس مربوطه می شود. علائم معمولاً با خستگی غیر قابل توضیح و گنگ شروع می شود و بدنبال آن ضعف کلی بدن ایجاد می شود. البته این ضعف ممکن است فقط در یک پا و یا یک دست رخ دهد. بعضی از بیماران دچار تاری دید و یا دید دوگانه (دود بینی) می شوند. همچنین علائمی مثل کرختی و سوزن سوزن شدن صورت، دستها و پاها، اختلال تعادل ، لرزش ، گیجی، اختلال در بلع و یا اختلال در صحبت کردن، از بین رفتن کنترل مثانه هم در بیماران MS مشاهده می شود . گروه زیادی از این بیماران ، دچار درد مزمن هستند و گروه کمی ، دردهای حاد را نیز تجربه می کنند که این دردهای حاد ، ناگهانی و شدید بوده و اغلب در صورت و یا ناحیه کمر ایجاد می شود .

 این بیماری دارای دو مرحله علامتدار ( فعال) و مرحله نهفته می باشد. بعضی از بیماران پس از مرحله علامتدار و فعال بیماری وارد یک مرحله نهفته طولانی می شوند که در آن علائم بسیار خفیف می باشد. ولی بعضی دیگر با وارد شدن در هر مرحله فعال، طول مدت مرحله نهفته آنها کوتاهتر و کوتاهتر می شود و یا کلاً وارد مرحله نهفته نمی شوند. این بیماران که فاز نهفته کوتاهی دارند به احتمال بیشتری دچار ناتوانی های دائمی مثل فلج می شوند.

گرما و استرس هم می توانند باعث بدتر شدن علائم بیماری شوند. بسیاری از بیماران مبتلا به MS، افسرده هم می شوند گرچه محققان مطمئن نیستند که آیا افسردگی از علائم این بیماری است و یا فقط پاسخی به یک بیماری مزمن به شمار می رود.

روند بیماری و پیش آگهی MS

همانطور که قبلاً هم اشاره شد روند بیماری MS غیر قابل پیش بینی است و شايد بتوان گفت دو بيمار MS را نمي‌توان يافت كه چگونگي شروع و ادامه بيماريشان شبيه هم باشد ولي در كل این بيماری را مي‌توان به چهار دسته‌ اصلي تقسيم كرد:
1- MS خوش‌خيم (Benign MS) : كه در اين نوع فقط تعداد كمي حمله رخ مي‌دهد كه اين حملات نيز معمولا با بهبودي كامل همراه است. اين نوع ام‌اس در طي زمان بدتر نمي‌شود و معمولا موجب هیچ ناتوانی ماندگاری نخواهد شد .
2- نوع عود كننده و فروكش يابنده (Relapsihg Remitting MS ) كه اكثر مبتلايان بيماريشان را با همين نوع آغاز مي‌كنند و به اين صورت است كه در آنها بعد از هر حمله ،بيماري يك دوره آرام رادر پي دارد كه بيماران در اين مدت مشكلي ندارند، حمله‌ها نيز معمولا غير قابل پيش‌بيني‌اند.
3- نوع پيشرونده ثانويه (Secondary Progressive MS) : اين دسته را مي‌توان ادامه نوع قبلي دانست يعني پس از چندين سال حمله‌ وآرامش،بيماری به حدي مي‌رسد كه بدون وجود دوره‌هاي واضحي،حمله ها با گذشت زمان ضعيف‌تر مي‌شود.
4- نوع پيشرونده اوليه (Primary Progressive MS): در اين نوع بيماري  بيمار ان هرگز حالت‌هاي عود يا فروكش را ندارند و ممكن است بيماری هر زماني متوقف شده يا همچنان بدتر شود.

به لحاظ تغييرات زياد MS ، كسي نمي تواند پيش بيني كند كه در آينده چه اتفاقي خواهد افتاد و لی به خاطر داشته باشيد MS بيماري كشنده اي نيست . در یک مطالعه نشان داده شده است كه اميد به زندگي بيشتر از 15% كاهش نيافته است .

* اکثر افراد مبتلا به MS زندگی طبیعی ، کامل و فعالی با کمک روشهای درمانی و حمایتهای اجتماعی و خانوادگی خواهند داشت. شناسایی و کنترل به موقع علائم بیماری از شدت و سرعت پیشرفت آنها می‌کاهد. در ضمن حمایتهای اجتماعی و خانوادگی صحیح و مناسب از بیمار MS در تخفیف علائم و عوارض ناشی از بیماری و حفظ تواناییهای فرد در سطح مطلوب بسیار موثر هستند .

* خطر وقوع حمله M.S در طی 9 ماه حاملگی کمتر است. حاملگی بر سیر بیماری معمولاً تأثیری نداشته ولی میزان عود در سه ماه نخست پس از زایمان شایعتر است. شیردهی ، در صورتی که بیمار از اینترفرون یا داروهای سرکوب کننده ایمنی استفاده نکند، بلامانع می‌باشد.

* خصوصیاتی که نشان دهنده پیش آگهی مناسب تر میباشند عبارتند از جنس مونث شروع قبل از 40 سالگی و تظاهر با علایم چشمی یا حس پیکری در مقابل علایم محچه ای و هرمی. در نهایت بیمار تا حدودی دچار ناتوانی خواهد شد اما ناتوانی در نزدیک به نیمی از بیماران 10 سال پس از شروع علایم خفیف تا متوسط است.

تشخیص

پزشکان موقعی به MS مشکوک می شوند که بیمار نسبتاً جوان با علائم حرکتی و یا حسی که مرتباً حالت فعال و سپس خفته بخود می گیرد مواجه شوند. پزشکان مانند هر بیماری دیگری باید یک تاریخچه پزشکی دقیق را در کنار معاینه فیزیکی فرد قرار داده تا بتوانند به تشخیص MS نزدیک شوند. البته برای رسیدن به یک تشخیص قطعی باید مجموعه ای از تستها را برای کنار گذاشتن سایر بیماریهای مشابه انجام داد.

 بهترین وسیله برای نشان دادن نقاطی از دستگاه عصبی مرکزی ( مغز و نخاع ) که میلین در آنها از بین رفته است و پلاک ایجاد شده  MRI   می باشد .

همچنین ممکن است از « آزمایشات پتانسیل برانگیخته » (Evoked potential ) که می توان بر روی اعصاب و حواس مختلف مثل بینائی، شنوایی و  ... انجام داد ، استفاده شود . در این آزمایشات این اعصاب تحریک شده و سرعت انتقال پیام الکتریکی در آنها اندازه گیری می شود. بیماران مبتلا به MS پاسخ کندتر و آهسته تری نسبت به تحریک اعصاب ، از خود نشان می دهند.

همچنین ممکن است آزمایش بررسی مایع  مغزی- نخاعی ( که از طریق کمر این مایع گرفته می شود ) درخواست شود . مایع مغزی- نخاعی در افراد مبتلا به MS حاوی سطوح بالای پروتئین و گاماگلوبولين و تعداد WBC بالاتر از حد معمول می باشد.

درمان بیماری MS

MS بيماري است كه بايد با آن زندگي كرد چرا كه امروزه بطور قطعي نمي توان آن را درمان كرد.

با وجود مطالعات و پژوهشهای مدرن ، هنوز علت واقعی بیماری مشخص نشده و در نتیجه هنوز یک درمان قطعی برای این بیماری وجود ندارد. ولی با تدوین و پیگیری یک برنامه درمانی خاص و استفاده از دارو درمانی‌های جدید و تکنیکهای توانبخشی می‌توان علائم بیماری را تسکین داد , پیشرفت آن را کندتر کرد و با حمایت وضعیت کنونی توانائیهای شخص را حفظ نموده و ارتقاء بخشید.

درمان دارویی
درمان در مرحله وقوع علائم حاد و شدیداز قبیل اشکالات بینایی : شامل کورتیکواستروئید تزریقی به مدت 5 روز می‌باشد، که بهبود حملات حاد بیماری را تسریع می‌کند.
درمان پیشگیری کننده از بروز حملات M.S : که در نوع عود کننده بیماری استفاده می‌شود ، شامل تجویز بتا اینترفرون (که به دو شکل تزریق عضلانی هفتگی و یا تزریق زیر جلدی یک روز در میان است.) ، گلاتیرامر استات ، تجویز ایمونوگلوبولین وریدی یا IVIg و تعویض پلاسما است .

 ( بتا اينترفرون شامل داروهاي ۱-آونكس ۲-ربيف ۳- بتافرون يا بتاسرون مي باشد.)
درمان‌های علامتی:  هدف از درمانهای علامتی کاهش علائم ناتوان کننده بیماری به منظور زندگی بهتر بیماران است. مثلا سفتی عضلانی با باکلوفن ، خستگی بیمار با آمانتادین و درد و گزگز شدن اندامها با کاربامازپین ، لرزش بیمار با کلونازپام و اختلال عملکرد مثانه با اکسی‌بوتینین و افسردگی بیماران با فلوکستین تسکین پیدا می‌کنند.  همچنین اسپاسم عضلات بخوبی به تزریق « سم بوتولینوم » پاسخ می دهد که با رفع اسپاسم، درد ناشی از آن نیز بر طرف می شود. بیماران با مشکلات شدید مثانه ممکن است برای تخلیه ادرار خود به نصب لوله ادارای نیاز پیدا کنند.
در موارد M.S با فرم مزمن پیشرونده داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی نظیر آزاتیوپرین ، سیکلوفسفامید و متوتروکسات ممکن است موجب کاهش سرعت پیشرفت بیماری شوند.
پژوهشگران معتقدند مصرف ویتامین D نه تنها باعث پیشگیری از بیماری MS می‌شود،‌ بلکه علایم آن را نیز تخفیف می‌دهد. بر اساس مطالعات جدید ،‌ همچنین حفظ سطح خونی مناسب ویتامین D در بیماران مبتلا به MS در سرکوب فعالیت بیماری اهمیت دارد و در پیشگیری از عوارض کمبود ویتامین D همچون پوکی استخوان ودرپی آن شکستگی نیز موثر است .

ورزش و درمان فیزیکی ( توانبخشی )

ورزش و درمان فیزیکی در درمان این بیماران نقش مهمی دارند. تحرک جسمی ، ورزشهای هماهنگ و انبساط عضلات ، به تقویت نیروی عضلانی در بیماران MS کمک می‌کند. مبتلایان به M.S بایستی بر اساس تواناییهای خویش یک برنامه ورزشی مناسب انتخاب کنند.

درمانهای فیزیکی (فیزیوتراپی) و شغلی نیز به بیماران کمک می کندکه محدوده حرکات خود، قدرت عضلات و انعطاف پذیری آنها را حفظ کنند و همچنین تکنینک هائی را برای جبران اختلال هماهنگی بین حرکات در تعادل را بیاموزند تا بتوانند علیرغم ناتوانائی هائی که دچار آن شده اند، کارکرد خود را حفظ کرده و به شغل خود ادامه دهند. برای رفع خستگی نیز علاوه بر بعضی از داروها، تنظیم روش زندگی خود برای قرار دادن دوره های مکرری از زمان جهت استراحت و تجدید قوا می تواند مفید باشد. از آنجا که خستگی سبب تشدید حملات و علائم بیماری می‌شود، بنابراین بایستی ورزشهای سبکتر انتخاب شود و از محیط گرم اجتناب شود.

نکاتی در مورد مراقبت بیمار مبتلا MS از خود

اگر فردی تشخیص MS روی او گذاشته شد، در قدم اول و مهمترین اقدام ، حمایت خوب خانواده ، دوستان و اعضای تیم درمانی از وی می باشد تا او خود را تنها احساس نکند. البته نکاتی را هم خود بیمار مبتلا به MS باید رعایت کند از جمله استفاده از یک روش صحیح و سالم برای زندگی، مصرف منظم داروهای تجویز شده، برنامه منظم برای فعالیت فیزیکی و ورزش، داشتن استراحت به میزان کافی که می تواند فرد را به وضعیت بهتری از سلامت رهنمون شود. همچنین کاهش سطوح استرس فرد بیمار می تواند در کاهش علائم او مؤثر باشد.

 همچنین اجتناب از فعالیت زیاد در محیطهای بیرون خصوصاً در هوای زیاد گرم که می تواند باعث تشدید بیماری شود، لازم است. حمام سونا، وان حاوی آب خیلی گرم، دوش با آب گرم گرفتن همگی می توانند باعث بدتر شدن علائم شوند که پرهیز از آنها مفید بنظر می رسد . این بیماران می تواننداز يك‌ رژيم‌ غذايي‌ عادي‌ متعادل‌ شده‌، و البته‌ پر فيبر براي‌ پيشگيري‌ از يبوست‌، استفاده‌ كنند.

در صورت بروز علایمی نظیر اختلالات بلع یا تنفس ، تشدید ناگهانی ضعف ، تب و لرز و یا سایر علایم عفونت در طول دوره درمان می بایست حتماً به پزشک خود مراجعه نمایند .

اکثر افراد مبتلا به MS زندگی طبیعی ، کامل و فعالی با کمک روشهای درمانی و حمایتهای اجتماعی و خانوادگی خواهند داشت. یک خانواده خوب هرگز اجازه نمی‌دهد بیمارش تسلیم MS شود، در عین حال با توجه و حمایت بیش از حد ، توانایی او را محدود نخواهد کرد .

منابع :

www.irteb.com

www.BMJ.com

نورولوژی بالینی امینف 2005

‌‌ع‍‍ام‍ل‍‍ی‌، ج‍و‌اد، ۱۳۳۸ -آش‍ن‍‍ای‍‍ی‌ ب‍‍ا ب‍ی‍م‍‍ار‌ی‌ ‌ام‌ ‌اس‌ (ج‍‍ه‍ت‌ ب‍ی‍م‍‍ار‌ان‌)- د‌ان‍ش‍گ‍‍اه‌ ‌ع‍ل‍وم‌ پ‍زش‍ك‍‍ی‌ ب‍ق‍ی‍ه‌‌ال‍ل‍ه‌(‌ع‍ج‌)، م‍رك‍ز چ‍‍اپ‌ و ن‍ش‍ر: گ‍ل‍ب‍‍ان‌،۱۳۷۹

ا‌ع‍ت‍م‍‍اد‌ی‌ف‍ر، م‍س‍‍ع‍ود، ۱۳۴۲،ت‍ش‍خ‍ی‍ص‌ و درم‍‍ان‌ م‍ول‍ت‍ی‍پ‍ل‌ ‌اس‍ك‍ل‍روز(‌ام‌ ‌اس‌) ،چ‍‍ه‍‍ارب‍‍ا‌غ ، ‌۱۳۸۱